环球微资讯！《西安交通大学第二附属医院关于新型冠状病毒感染若干问题的多学科诊疗的推荐意见》发布

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新型冠状病毒感染 (简称新冠感染) 疫情已持续了 3 年，国内外学者对其病 原学、流行病学、发病机制、临床表现、诊断和治疗等都进行了很多研究，有了 一定的认识。进入去年 12 月份以来， 新冠病毒感染患者激增，也出现了不少重型和危重型患者。近日，国家卫健委及时推出 了第十版《新型冠状病毒感染诊疗方案 (试行版)》，对指导、规范新冠感染患者 的诊疗起到了极大地推动作用。为了更好的发挥第十版指南的作用，西安交大二附院呼吸与危重症医学科牵头，组织心血管内科、肾脏内科、风湿免疫科、康复科、中医科、 营养科等相关学科专家在认真学习各种指南、共识、文献并结合自己临床治疗经验的基础上，就新冠感染诊疗中的一些问题进行了细化和归类，并在此基础 上认真讨论，编写了《西安交通大学第二附属医院关于新型冠状病毒感染若干问题的多学科诊疗的推荐意见》。该意见从新冠病毒感染需重点关注的症状、沉默性缺氧、细胞因子风暴、淋巴细胞计数、抗病毒治疗、免疫治疗、抗凝治疗、俯卧位通气、呼吸支持、抗生素的使用、新冠病毒相关心肌炎及心脏疾病合并新冠感染、慢性肾脏病(CKD) 合并新冠及新冠病毒相关急性肾损伤(AKI)、新冠病毒感染的营养支持、新冠病毒感染的康复治疗、新冠病毒感染的中医推荐、吸入糖皮质激素可否治疗新冠病毒感染？何种情况下用？十七、体温正常大于等于 3 天后又发热，胸部 CT 出现病毒性肺炎影像改变，如何诊断及治疗及总结十八个方面详细讲述了新冠病毒感染治疗，是一本详细、专业、科学的指导手册，对临床进行新冠感染救治的医务人员尤其是基层医务人员有很好的指导作用。以下为全文，供医务人员参考。

前 言 新型冠状病毒感染（简称新冠感染）疫情已持续了 3 年，国内外学者对其病 原学、流行病学、发病机制、临床表现、诊断和治疗等都进行了很多研究，有了 一定的认识。但新冠病毒变异性强，目前主流毒株为奥密克戎变异株。尽管这种 毒株致病力、致死率明显下降，但其传播力明显增强。进入去年 12 月份以来， 新冠病毒感染患者激增，也出现了不少重型和危重型患者。国家卫健委及时推出 了第十版《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行版）》，对指导、规范新冠感染患者 的诊疗起到了极大地推动作用。为了更好的发挥第十版指南的作用，在认真学习 各种指南、共识、文献并结合我们自己有限的临床经验的基础上，由我院呼吸与 危重症医学科牵头，组织心血管内科、肾脏内科、风湿免疫科、康复科、中医科、 营养科等相关学科就新冠感染诊疗中的一些问题进行了细化和归类，并在此基础 上认真讨论，形成了如下推荐意见，供大家参考。 编 委 会 【指 导】 刘 昌 西安交通大学第二附属医院 李宗芳 西安交通大学第二附属医院 【主 编】 杨拴盈 西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科 【副主编】 张 洁 西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科 刘 昀 西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科 方 萍 西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科 【编 委】 （按姓名首字母排序，不分先后） 董西林 西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科 付荣国 西安交通大学第二附属医院肾病内科 高登峰 西安交通大学第二附属医院心血管内科 和 平 西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科 柯 蕊 西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科 李学义 西安交通大学第二附属医院风湿免疫科 明宗娟 西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科 宋 敏 西安交通大学第二附属医院营养科 王春亚 西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科 吴喜利 西安交通大学第二附属医院中医科 杨 侠 西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科 袁海峰 西安交通大学第二附属医院康复医学科 张 明 西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科 目 录 一、新冠病毒感染需重点关注的症状............................................................................................ 1 二、沉默性缺氧................................................................................................................................ 1 三、细胞因子风暴............................................................................................................................ 2 四、淋巴细胞计数............................................................................................................................ 3 五、抗病毒治疗................................................................................................................................ 4 六、免疫治疗.................................................................................................................................... 6 七、抗凝治疗.................................................................................................................................... 7 八、俯卧位通气................................................................................................................................ 9 九、呼吸支持.................................................................................................................................. 11 十、抗生素的使用.......................................................................................................................... 13 十一、新冠病毒相关心肌炎及心脏疾病合并新冠感染..............................................................13 十二、慢性肾脏病（CKD）合并新冠及新冠病毒相关急性肾损伤（AKI）............................. 18 十三、新冠病毒感染的营养支持.................................................................................................. 19 十四、新冠病毒感染的康复治疗.................................................................................................. 21 十五、新冠病毒感染的中医推荐.................................................................................................. 22 十六、吸入糖皮质激素的应用...................................................................................................... 24 十七、新冠反弹的处理和鉴别...................................................................................................... 24 十八、总结：新冠病毒感染不同阶段的治疗重点......................................................................27 1 正 文 一、新冠病毒感染需重点关注的症状 面对新冠病毒感染患者，一定要详细询问有无气短、气促、呼吸困难、心慌、 胸闷、胸痛、咳血等。若有，一定要考虑到可能出现了肺炎或肺栓塞，甚至心肌 炎、心肌梗塞或心功能不全。这些是患者猝死的主要原因，需重点关注。 机制： 1、尽管新冠病毒感染主要累及上呼吸道，但也有部分患者会出现肺炎，若 肺炎范围大或有肺部基础疾病者，则可能发生低氧血症，甚至呼吸衰竭。 2、新冠感染后容易导致血管内皮细胞损伤；新冠感染后发热，应用退热药 物后大量发汗等，造成血液浓缩；新冠感染后部分患者乏力明显，活动少。这些 因素都容易导致肺栓塞的形成。 3、新冠病毒感染后除出现肺部感染外，还容易诱发原有心脏病患者病情加 重，甚至出现心肌梗塞、心衰、高血压、恶性心律失常、猝死等；新冠病毒感染 也可以累及心肌，造成心肌损伤，如累及心脏传导系统，可出现各种类型心律失 常等，严重者可引起爆发性心肌病、心衰，甚至猝死。 处理： 1、尽快检查 D-二聚体、血气分析（建议门诊医师随身携带指脉氧仪）、胸 部 CT；心电图、心肌损伤标志物（尤其是肌钙蛋白）、BNP（或 NT-proBNP）等。 2、若上述检查有异常，则建议住院诊疗。 二、沉默性缺氧 沉默性缺氧又称为静默型低氧血症。其主要是由新冠病毒感染引起的缺氧程 度与临床表现不符的低氧血症。这类患者在不吸氧时血氧饱和度往往低于 93%， 甚至部分患者低于 80%，但患者并无气短、气促、胸闷及呼吸困难等症状。或者 静息状态患者血氧饱和度与基础值变化不大，并无呼吸困难加重等症状，但活动 耐量较基础下降，日常活动即会引起血氧饱和度下降至少 4%～5%。若不及时治 疗，易导致多脏器功能不全，甚至死亡。 机制： 不明。可能与下列因素有关：1、新冠病毒感染造成肺小血管收缩，微血栓 2 形成，通气血流比例失调等；2、新冠病毒感染导致的肺炎属于间质性肺炎，一 般不出现二氧化碳潴留，故患者气促不明显；3、沉默性缺氧主要发生在老年人 及有严重基础疾病的患者，而这些患者对缺氧往往已耐受或不敏感。 高危人群： 老年人，糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等患者。 临床表现： 可出现肌肉酸痛、乏力、咳嗽、发热及大汗等，特别要注意的是口唇及四肢 末梢紫绀。部分老年人可无发热、咳嗽、胸闷、气短等任何不适，或既往慢性疾 病的症状并无加重，仅表现为食纳差、精神差、嗜睡等，但活动后有突然晕厥或 猝死的可能。 鉴别： 密切监测血氧饱和度，必要时对能够配合的患者行氧负荷试验，如六分钟步 行试验，如试验后血氧饱和度较基础值下降 4%～5%以上，提示存在沉默性缺氧。 处理： 尽早住院治疗，积极氧疗，心电监护，俯卧位，抗病毒治疗，抗凝治疗，呼 吸支持治疗，基础病治疗，防治并发症。 三、细胞因子风暴 定义：细胞因子风暴是指新冠病毒感染机体后，巨噬细胞、中性粒细胞等炎 症细胞广泛浸润并产生大量细胞因子和趋化因子（TNF-α、IL-1、IL-6、IL-12、 IFN-α、IFN-β、IFN-γ、MCP-1 和 IL-8）的现象，是引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 和多脏器衰竭的重要原因。 临床特点：1、患者几乎都有发热症状，可能出现疲劳、厌食、头痛、皮疹、 腹泻、关节痛、肌痛和神经精神症状。多数患者有呼吸系统症状，包括咳嗽和呼 吸急促，可发展为 ARDS，并伴有低氧血症，可能需要机械通气。此外，部分患 者可迅速发展为弥散性血管内凝血，伴有血管闭塞或大出血、呼吸困难、低氧血 症、低血压、血管扩张性休克和死亡。2、细胞因子风暴发生时，非特异性炎症 标志物如 C 反应蛋白（CRP）普遍升高。部分患者伴有高甘油三酯血症和各种血 细胞计数异常，如白细胞变化、贫血、血小板减少，以及铁蛋白和 D-二聚体水 平升高。通常血清炎症介质、细胞因子水平会显著升高，如 IFN-γ、IL-6、IL-10 3 和 sIL-2Rα等。 IL-6：IL-6 是一种功能广泛的多效性细胞因子，可激活 JAK-STAT 通路，诱 导炎症反应并可能形成细胞因子风暴，为 ARDS 及其他肺外脏器损伤的重要因 素。其有以下临床意义：1、重型及危重型患者早期预警；2、预测疾病进展程度， 患病期间 IL-6 水平≥80 pg/ml 时患者发生呼吸衰竭的概率为 92%，较 IL-6 水平 较低的患者高 22 倍，因此 IL-6 可预测呼吸衰竭，指导机械通气；3、死亡的独 立危险因素；4、指导重型及危重型新冠患者的免疫治疗；5、指导抗生素的合理 使用。 干预：1、抗休克治疗：输液保障血容量，应用血管活性药物，必要时机械 通气，保护重要脏器的功能；2、支持和对症治疗：常规输液、维持水电解质及 酸碱平衡、营养支持等；3、抑制过多的免疫细胞活化和细胞因子产生：临床多 采用适当剂量和疗程的糖皮质激素，或非甾体类抗炎药和自由基清除剂（大量维 生素 C 或维生素 E）等治疗措施；4、抗体中和细胞因子风暴：如托珠单抗、JAK 抑制剂（见第六部分免疫治疗）等。 四、淋巴细胞计数 淋巴细胞绝对值：属于免疫反应失衡指标，低淋巴血症与疾病严重程度及预 后密接相关，淋巴细胞计数

关键词： 病毒感染 西安交通大学 第二附属医院